ACSS e-ODONTO INDIVIDUAL
Seguradora: ODONTOPREV Estipulante: ATLANTE CLUBE DE SEGUROS E SERVIÇOS Vigência: Até 24 horas após a confimação de pagamento Aceitação do plano: Até 15 duas úteis
DADOS DO CORRETOR / ANGARIADOR
Corretor: CN CORRETORA DE SEGUROS E SERVIÇOS Angariador: CN CORRETORA DE SEGUROS E SERVIÇOS Número SUSEP: 202017050
DADOS DO CONTRATANTE
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Digite seu nome por extenso*
CPF*
RG*
Órgão Emissor*
Data de Emissão*
Ocupação*
Estado Civil* Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Separado(a)
Data de Nascimento*
Telefone*
Email*
DADOS DOS BENEFICIÁRIOS
Deseja informar beneficiários? Não desejo informar beneficiários 1 Beneficiário 2 Beneficiários 3 Beneficiários 4 Beneficiários 5 Beneficiários Observação: Para mais beneficiários, por favor informar posteriormente, via email.
Dados do Beneficiário 1
Nome
Grau de Parentesco
% de Participação
Dados do Beneficiário 2
Dados do Beneficiário 3
Dados do Beneficiário 4
Dados do Beneficiário 5
PLANO DE BENEFÍCIOS
Escolha o plano desejado* e-INTEGRAL DOC | Carência 30 Dias | R$ 39,96 | Vigência 30 Meses e-MASTER COOD | Carência 180 Dias (Prótese e Ortodontria) | R$ 149,60 | Vigência 30 Meses
Escolha a forma de pagamento* Cartão de Crédito Transferência/Depósito
AUTORIZAÇÃO
Autorizo e reconheço o débito mensal em minha conta corente / poupança / cartão de credito, pelo periodo de vigência contratado, referente ao plano de assistência odontológica. No caso de mudança do número sequencial do cartão de credito e /ou minha conta corrente / poupança, deverei comunicar nos canais de atendimento da ACSS - ATLANTE CLUBE DE SEGUROS E SERVIÇO, e desde já autorizo o débito das mensalidades no novo cartão de crédito e/ou conta corrente/poupança nos respectivos vencimentos.
DECLARAÇÃO / ASS. SEGURADO
Eu declaro para os devidos fins, que recebi as presentes CONDIÇÕES GERAIS do CONTRATO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA DA ODONTOPREV, estipulado pela ATLANTE CLUBE DE SEGUROS E SERVIÇOS - ACSS, os quais foram lidos, entendidos e aceitos sem qualquer restrição às cláusulas e condições contratuais, inclusive quanto a forma gráfica utilizada. Declaro ainda que todos os dados e informações inseridos acima são verdadeiros e expressam a vontade de firmar o contrato em meu nome e dos meu dependentes relacionados nesta Proposta de Adesão. Comprometo-me comunicar a Contratada no prazo de 5 (cinco) dias úteis, através do canal de atendimento ao cliente.
11/04/2021
ANEXAR DOCUMENTOS E ENVIAR PROPOSTA
Documentos necessários: RG / CPF / CNH Formatos aceitos: jpg, jpeg, png, gif, pdf, JPG, JPEG, PNG, GIF, PDF Tamanho máximo de cada arquivo: 2MB Anexar Documento: Anexar Documento: Anexar Documento: